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January 06, 2005

正月休みは食べ過ぎか

利用しているクリニックの全景
 <写真 肝臓の受診、夜診のクリニック全景>

 5日、夜診は消化器担当のK医師。心カテーテルの検査とステント挿入の治療を受けた堺のM病院での病理医。
 今年初めの受診。
 昨年、届けられた雑誌「月刊保団連」12月号の「肝炎特集-一般医はどう対応すべきか」に、気になる記述があったので、その執筆者(社会保険連合会社会保険中央病院・山田春木医師)の部分をコピーし、注目点に赤線をして持参し、一通り診察と先週のの血液検査の説明が終わったあとに、その文献を手渡して、主治医の意見を求めました。
 B型肝炎のことで、私と同じような状態を示して開業医に注意喚起する記述があったのです。
 ドクターは、「一通り目を通してから勉強してお返事します」とのこと。
 診察結果は、肝機能値は落ち着いており、血圧とヘモグロビンA1cが少し正常値をオーバーしている(ドクター:肝硬変の対糖異常?)。
 今年は、2月に造影CT、4月に狭心症のカテーテル検査が予定されています。
 

 雑誌「月刊保団連」12月号の「肝炎特集-一般医はどう対応すべきか」から

B型肝炎における節目検診の意義

 B型肝炎ウイルスキャリアのなかには、以前キャリアであると告知された際に、「感染していたが、自分の場合は治った」「放置したままで構わない」などと、誤った受け取りかたをした人が数多くいます。あるいは、「HBe抗原が消えHBe抗体が出たので、もう大丈夫」「私はすでにセロコンバージョンしているそうです」などと、まじめに受診を続けていたのにHBe抗原/HBe抗体しか調べてもらえなかった人もめずらしくありません。感度の低いHBVDNA検査しか存在しなかった時代のB型肝炎観を主治医が引きずっていたためです(表1) 。
 TMA法という感度の高いHBVDNA定量が数年前に保険適応となると、年一回の検診でGPT正常とHBe抗原/HBe抗体セロコンバージョン(+/-から-/+)を確認した中に、ウイルスが未だ押さえ込まれていないケースが見つかりました。そのような患者さんを定期的にフォローすると、GPT上昇を繰り返している場合もあります。これまで9割前後と考えられていたへルシーキャリアのなかに、慢性肝炎が隠れているのです。
 C型肝炎を見慣れていると、肝硬変に進むほどGPTもウイルス量も高くなる印象を持つ先生がいますが、B型肝炎ではGPT正常で低ウイルス量の肝硬変がめずらしくありません。このような肝硬変の血小板は20万前後あり、血液検査はすべて正常です。
 これら“隠れ慢性肝炎”“隠れ肝硬変”を発掘する最初のチャンスは、一般医の肩にかかってきます。どうしたらよいでしょう?
 HBVキャリアを見つけた時に押さえるべきポイントを、表2にまとめます。B型肝炎にとって節目検診は、へルシーキャリアかどうかを見直す良いチャンスです。“気になる”患者さんを発掘して、初めは一度専門医に送って下さい。なにに気をつけ、これからなにを行うべきか、その人のデータを読んで教育し方針を立てるのは専門医、方針が安定した際の検査・投薬は近医という住み分けが望ましい形です。B型肝炎は突然GPTの上昇を起こしたり、治療にも思わぬ反応をしたりします。レディーメイドではなく一人ひとりに手作りの対応が必要で、専門外の先生が独りで抱え込まない方がよい病気です。
 Bのへルシーキャリア比率は中高年において実際のところ8割程度、すなわち5人に1人は要注意者や要観察者ではないかと私は考えています。

表2. HBVキャリア初診時に注目するポイント
-気になるケースは専門医に相談する
A キャリアかどうか
1 かつてキャリアと言われた/兄弟や母がキャリアである、に注目。
2 HBs 抗原陽性。
B 問診
1 最近数年はHBVに関してどのような検査を受けていたのか。
2 これまでにGPTが高い(30IU/L)以上)と言われたことは。
3 最近数年間の検診 GPT値。
C 身体所見
1 腫大した硬い肝左葉を正中部に触れないか。
D 血液検査
1 必ずHBVDNA(TMA法)を測る。10の3.7乗copy/ml以上ならば2~6か月毎にウイルス量の動き(変動幅)を把握する。
2 HBs抗原の力価は、ウイルス活動性の良い指標とはならない。フォローは不要。
3 HBe抗原-、HBe抗体+となった中高年者では、以後のウイルス活動性は HBVDNA(TMA法)で見る。HBe抗原/HBe抗体のフオローは不要。
E エコー検査
1 一度は工コー検査を行うことが望ましい。隠れ肝硬変を見つける目的。

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 この日に返してもらった血液検査の結果は、
  アルブミン      4.3
  総ビリルビン     0.3
  コリンエステラーゼ 352
  血小板        32.6

  AFP          3.8

  GOT          33
  GPT          38
  γGTP         68
  ALP          268
  HbA1c         6.8

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Comments

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Posted by: minion rush hack tool v1 0 1.exe | February 21, 2015 at 06:34 AM

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